Pielonefritis

¿Son frecuentes?

La infección urinaria es la enfermedad más frecuente del aparato urinario y de todo el organismo después de las respiratorias. En el mundo se estima en 150 millones el número de infecciones urinarias por año. En España incluye el 10 por ciento de las consultas del médico general y el 40 por ciento del urólogo. En el ámbito hospitalario es la infección más usual.

¿Qué son?

La infección urinaria se define como la presencia de gérmenes en la orina. Habitualmente son bacterias (bacteriana) y excepcionalmente, hongos (micótica) o virus (vírica).

Se pone en evidencia mediante el cultivo de la orina en medios de crecimiento apropiados. Si hay bacterias, crecerán formando colonias que pueden ser contadas como unidades formadoras de coloniascc (coloniascentímetro cúbico). Para considerar una infección urinaria, el crecimiento de bacterias en el cultivo de orina no es condición suficiente.

Se exige que en el cultivo haya bacteriuria significativa, un concepto que incluye todas las siguientes condiciones:

• El crecimiento de más de 100.000 ufccc (unidades formadoras de coloniascentímetro cúbico) en un paciente sintomático o no.
• El crecimiento de 100 ufccc de E. Coli en una mujer con síntomas.
• El crecimiento de más de 1000 ufccc en un varón sintomático.
• Cualquier crecimiento de gérmenes en orina obtenida por punción suprapúbica.
• El crecimiento de 100 ufccc en paciente con sonda vesical.

Existe una condición especial de bacteriuria significativa, es la denominada bacteriuria asintomática, que se define como el crecimiento de más de 100.000 colcc en dos cultivos consecutivos en cualquier paciente asintomático.

¿Dónde se localiza la infección?

Después de evidenciar una bacteriuria significativa es necesario identificar la localización anatómica de la infección, utilizando los síntomas clínicos y, si es necesario, exploraciones complementarias.

Llamamos cistitis a una infección urinaria que afecta a la vejiga y que se define por un cuadro clínico característico de dolor o escozor miccional, frecuencia miccional muy aumentada y escasa (polaquiuria), sensación permanente de deseo miccional (tenesmo) y a veces orina sanguinolenta (hematuria). El cuadro cursa siempre sin fiebre.

Si hay fiebre indica que además otro órgano está afectado. En un varón, y para dilucidar si es la próstata el órgano afectado, se introduce un dedo en el recto (tacto rectal) con el que se toca la próstata y se realiza el diagnóstico. El cuadro se denomina prostatitis aguda.

Si el órgano afectado es el riñón, el cuadro se denomina pielonefritis aguda y se caracteriza por fiebre, escalofríos, dolor lumbar, malestar..., acompañado de bacteriuria significativa. La pielonefritis aguda, bien tratada, cura en general sin secuelas, pero en determinadas ocasiones (especialmente cuando existe reflujo vésico-renal u obstrucción) la enfermedad sigue su curso y produce lesiones inflamatorias y cicatriciales que atrofian el riñón y se identifican radiológicamente. El cuadro se denomina pielonefritis crónica.

¿Qué otros aspectos son necesarios para calificar la infección?

Además de la evidencia de bacteriuria significativa y de la localización, es necesario añadir otro calificativo a la infección. Hay que indicar si se trata de una:

• Primoinfección o infección aislada.
• Infección no resuelta: debido a inadecuado tratamiento, resistencia u otras causas.
• Infección recurrente: bien por persistencia bacteriana en la que el mismo organismo es responsable y el intervalo de aparición muy corto o, mucho más frecuentemente a reinfección, que se define por 2 cistitis sintomáticas en menos de 6 meses o más de 3 en 12 meses.

Finalmente, se debe calificar a toda infección desde una perspectiva pronóstica como:

• No Complicada: infección afebril en un paciente sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario.
• Complicada: pielonefritis o prostatitis o con alteraciones estructurales o funcionales renales (cálculos, enfermedad renal quística, obstrucción, anormalidades anatómicas, vejiga neurógena, cuerpos extraños, diabetes, embarazo, trasplante renal).

¿Quién puede padecerla?

Es una patología fundamentalmente femenina. Sólo en los lactantes la proporción niños/niñas es mayor (1,51). En el resto de edades el predominio es femenino. En la edad pre-escolar, el 4,5 por ciento de las niñas y 0,5 por ciento de los varones padecen infección (proporción: 1/10). En la edad escolar, la relación niño/niña es de 1/30. En los adultos, casi el 50 por ciento de la población femenina padece al menos una infección. El 3-5 por ciento padece infecciones de repetición, frente al 0,1 por ciento de los varones adultos (relación: 1/50). Aunque en ancianos la desproporción disminuye (110 en el grupo de 60-70 años), se iguala en pacientes ancianos hospitalizados.

Rutas de infección: ¿Por dónde penetran los gérmenes?

La vía de entrada habitual es la uretra y, ascendiendo, alcanzan vejiga, próstata, riñón y a veces, por el conducto deferente, el epidídimo. Esta vía, llamada ascendente, es la más común. La vía hematógena (llegada de los gérmenes al aparato urinario por la sangre) es excepcional, excepto en la tuberculosis urinaria, en la que es la norma. La vía ascendente explica la mayor frecuencia de afectación en la mujer (uretra corta y fácil colonización vaginal por gérmenes fecales); la relación de la infección con la actividad sexual (40 veces más riesgo en la mujer sexualmente activa) y el riesgo elevado de infección tras manipulación o sondaje.

Patógenos urinarios: ¿Qué gérmenes son los responsables?

Los gérmenes habituales proceden de las heces (enterobacterias). El protagonista absoluto es el Escherichia Coli, responsable del 85 por ciento de las infecciones no complicadas en mujeres sexualmente activas, del 70 por ciento de las infecciones no complicadas del adulto y del 50 por ciento de las infecciones hospitalarias. Después del E. Coli, los gérmenes más comunes son: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomona, Serratia, Stafilococo Streptococo Faecalis y, especialmente, el Stafilococo Saprofíticus (15 por ciento de las infecciones en mujeres sexualmente activas)

Factores predisponentes

Hay factores demográficos (pobreza, ambiente nosocomial -hospitalario-, embarazo), urológicos (sondas, anomalías, cálculos, obstrucción), médicos (diabetes, inmunosupresión) y de comportamiento (los anticonceptivos tipo barrera aumentan cuatro veces el índice de infección, el riesgo aumenta 40 veces en la mujer sexualmente activa) que facilitan la infección urinaria.

A pesar de ello, hay situaciones en las que la predisposición es más importante:

• Diabetes: El número de infecciones es más elevado en las mujeres diabéticas, pero no en los hombres. Sin embargo, cuando un diabético tiene infección suele ser más agresiva. Las infecciones más graves del riñón (necrosis papilar, abceso perinefrítico, infecciones fúngicas y pielonefritis enfisematosas) tienen una relación directa con la diabetes.
• Embarazo: incluye un riesgo mayor de bacteriuria asintomática que, si no se trata, puede provocar pielonefritis en el último trimestre. Es necesario hacer controles de orina mediante cultivo y tratar la bacteriuria si se produce.
• Infección en niños y reflujo vésico-renal: los menores de 2 años con infección urinaria asocian reflujo vésico-renal en el 46 por ciento de los casos y los que tienen entre 2-5 años, en el 9 por ciento. Además, el 50-60 por ciento de los pacientes con reflujo padecen infección renal. El riesgo de aparición de lesiones renales se asocia a reflujo como factor más importante y es mayor en los menores de 5 años. En los niños menores de 5 años con infección debe descartarse reflujo vésico-renal.
• Litiasis infecciosa: los cálculos de Estruvita son consecuencia de infección. La infección no desaparecerá mientras los cálculos no se eliminen.
• Obstrucción: el factor de riesgo más importante. Permite un mayor crecimiento y penetración intrarenal de los gérmenes y es decisivo en la destrucción renal. En el modelo experimental y la observación clínica la incidencia de pielonefritis se incrementa con la obstrucción.

¿Cuál es el tratamiento?

Es antibiótico y debe hacerse, si es posible, de forma selectiva, eligiendo el mejor de aquellos a los que el germen es sensible (debe hacerse por tanto cultivo de orina y antibiograma). La aplicación del tratamiento es diferente dependiendo de la edad, localización, tipo de infección, recurrencia etc).

Tratamiento en niños menores de un año

Aunque las pautas no tienen carácter rígido, son individualizadas y cambian constantemente, se puede decir que en:

• Menores de 6 meses, complicada o no complicada: se realiza tratamiento endovenoso (aminoglucósido y cefalosporina) durante 5-7 días y terapia oral hasta 14 días. Si se asocia malformación, se prolonga durante 2-3 semanas.
• Niños entre 6-12 meses no complicada: si el aparato urinario es normal y no hay apariencia tóxica, el tratamiento de elección es por vía oral (7-10 días) (Amoxicilina-Clavulanico, TMP-SMX, Cefalosporinas -cefalexin, cefaclor, cefixima, cefadroxil-).
• Niños entre 6-12 meses complicada: pielonefritis yo malformaciones, antibiótico endovenoso durante 7 días y oral 2-3 semanas.

Tratamiento en adultos

Las infecciones de las mujeres adultas son generalmente no complicadas, del tracto inferior y bacterianas:

• No complicada:
  • 1) Tratamiento monodosis. Probablemente menos efectivo que los tradicionales. Indicado en cistitis aguda no complicada, sin historia reciente de infección. Erradicación del 80-95 por ciento. Se utiliza cotrimoxazol o quinolonas (ciprofloxacino 750 mg o Pefloxacina 800 mg) o fosfomicina-trometamol (3 gr)
  • 2) Tratamiento corta duración (3 días). Es el de elección en la cistitis no complicada. Sólo en pacientes con más de 7 días de síntomas, mayores de 65 años, embarazadas o diabéticos se indica un tratamiento de 7 días.
• Pielonefritis aguda no complicada: con la paciente no embarazada, sin sepsis -infección generalizada-, náuseas o vómitos se utiliza terapia oral con fluorquinolonas o TMP-SMX durante 14 días. En las otras situaciones se requiere tratamiento parenteral con aminoglucósidos o cefalosporina de tercera generación o fluorquinolonas o cotrimoxazol (4-7 días). En las infecciones hospitalarias se utilizan aminoglucósidos y cotrimoxazol. Se aconseja continuar con terapia oral durante 14 días.
• Pielonefritis aguda complicada o no resuelta: si no hay signos de gravedad, se puede utilizar fluorquinolona por vía oral durante 21 días. Si existen signos de gravedad, parenteral y oral complementario durante 6 semanas.
• Mujeres con infección recurrente y no complicada: (2 o más infecciones en seis meses o tres o más en doce meses): el tratamiento incluye tres opciones: profilaxis a bajas dosis durante varios meses, profilaxis postcoital, o tratamiento esporádico.

El riesgo de reinfección es igual si se trata con monodosis, tratamiento corto, tratamiento convencional o profiláctico. El tratamiento profiláctico consiste en administrar un antibiótico o antiséptico a bajas dosis, en una toma diaria, durante tiempo prolongado. Tiene la ventaja que durante el periodo de tratamiento la paciente permanece libre de enfermedad. Se utiliza: cotrimoxazol (trimetropin-sulfametoxazol 80400 mg) o nitrofurantoína (50-100 mg).

Profilaxis en niños: especialmente utilizada en niños con reflujo vésico-renal tratados de forma conservadora. Se utiliza: nitrofurantoína: 1-2 mgKgdía o cotrimoxazol,0 2-3 mg10 mgKgdía.