Dr. Bernardo Hontanilla Calatayud Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora Colaborador Clínico. Departamento de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
Existen múltiples causas que pueden provocar una alteración del nervio facial a lo largo de su recorrido. Así, como causas internas, están los tumores, los infartos o las malformaciones vasculares cerebrales, los tumores a nivel del ángulo pontocerebeloso (neurinoma del acústico), los tumores del oído medio, los tumores en la base del cráneo o los tumores de la parótida. También pueden provocar una parálisis facial ciertas causas externas como son los traumatismos craneales con fractura del hueso temporal, ciertos agentes tóxicos y enfermedades metabólicas, las infecciones víricas y bacterianas, el frío o la yatrogenia (accidente quirúrgico). Finalmente, puede producirse una parálisis facial sin causa aparente (parálisis de Bell) o de forma congénita (Síndrome de Moebius).
Los síntomas más frecuentemente asociados a una parálisis facial es la imposibilidad para sonreír y la dificultad para cerrar el ojo con alteraciones en la lagrimación. También está frecuentemente presente una dificultad para subir la ceja, alteraciones en la respiración nasal, mordida de la mucosa bucal, acúmulo de los alimentos en la parte posterior de la boca y caída de la saliva.
Una parálisis facial puede recuperarse espontáneamente en algunos casos sobre todo cuando son parálisis secundarias a la exposición del frío o las idiopáticas (parálisis de Bell). Generalmente es necesario un tiempo prudencial de espera (6 meses) para determinar la recuperación del movimiento facial. Cuando existe certeza de lesión directa del nervio facial es imprescindible actuar inmediatamente. La recuperación espontánea del movimiento tras una parálisis facial conlleva frecuentemente la aparición de movimiento aberrantes (sincinesias) que conviene tratar por medio de fisioterapia, según los casos.
Cuando una parálisis facial es secundaria a un traumatismo craneal hay que comenzar con medidas antiedema (corticoides) para evitar la compresión del nervio en su trayecto a través de estructuras rígidas como es el hueso temporal. Igualmente, es conveniente un tratamiento antivírico o antibacteriano si se sospecha una infección.
Dependiendo del tiempo de evolución de la parálisis se utilizan diferentes técnicas. Una parálisis facial provocada por un traumatismo craneal es conveniente valorar una descompresión quirúrgica del nervio facial a nivel del hueso temporal dentro de las primeras semanas tras la lesión. Si la lesión del nervio facial ha sido yatrogénica (acto quirúrgico) hay que reparar inmediatamente la lesión. Sin embargo, existen parálisis faciales que no recuperan el movimiento y no han transcurrido más de dos años de evolución. En estos casos se puede proceder a la neurotización de los músculos faciales propios mediante el aporte de fibras nerviosas procedentes de otro nervio. Clásicamente estos nervios son el nervio hipogloso y el nervio maseterino. Sin embargo actualmente se utiliza como nervio donante el nervio facial sano contralateral, es lo que constituye el injerto facial cruzado. Cuando la evolución de la parálisis es mayor de dos años hay que suplantar la musculatura facial por otros músculos del cuerpo. Todas estas técnicas intentan devolver a la cara la movilidad perdida. Es lo que constituye la rehabilitación dinámica. En otros casos, cuando por diferentes circunstancias y antecedentes no es posible realizar la rehabilitación dinámica se procede a la suspensión o rehabilitación estática facial.
En pacientes ancianos o como complemento a la cirugía dinámica, se realizan técnicas de suspensión de la comisura bucal, creación del surco nasogeniano o suspensión del párpado inferior caído. Con ello se persigue una mejoría estética facial, se evita la caída de la lágrima y se evita la mordida de la mucosa bucal al comer. Estas suspensiones se realizan mediante injertos tendinosos del propio paciente.
Con ello se quiere decir que el paciente afecto de una parálisis facial puede volver a mover la cara, esto es, volver a sonreír. Como ya se ha explicado más arriba, dependiendo del tiempo de evolución de la parálisis facial se utilizan las trasferencias nerviosas o combinadas con el trasplante muscular.
Se realiza cuando la musculatura facial es susceptible de volver a ser reinervada, habitualmente cuando el tiempo de evolución de la parálisis es menor de dos años. Los mejores resultados se consiguen cuando el paciente es joven y ha transcurrido poco tiempo desde la parálisis. Para transportar el impulso nervioso al lado paralizado de la cara es necesaria la utilización de un injerto nervioso procedente de la pierna: el nervio sural. El sacrificio de este nervio produce una pequeña zona de acorchamiento en el quinto dedo del pie aunque se recupera con el tiempo.
No existe ningún déficit con el sacrificio de algunas ramas del nervio facial sano siempre y cuando lo realice un cirujano familiarizado con estas técnicas.
Esta técnica requiere habitualmente de dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo quirúrgico se realiza la técnica del injerto facial cruzado. Una vez transcurrido un periodo de cinco meses se procede a la realización del trasplante muscular. El músculo donante es una porción del recto interno de la pierna que no provoca ningún déficit en la zona donante. El nervio del músculo se sutura al nervio facial cruzado y los vasos musculares a los vasos faciales por medio de técnicas microquirúrgicas.
Actualmente, se puede realizar este procedimiento en un sólo tiempo quirúrgico mediante la utilización de un músculo de la espalda (dorsal ancho). Sin embargo, los resultados son un poco inferiores a la técnica realizada en dos tiempos quirúrgicos.
Habitualmente hasta la edad de 65 años.
La dificultad para cerrar el ojo se suele resolver satisfactoriamente por medio del implante de una pesa de oro en el párpado superior. También, en ciertos casos, está indicado la realización de una transposición del músculo temporal para el cierre activo del ojo. La caída del párpado inferior de resuelve satisfactoriamente por medio de suspensiones con tendones, cantoplastias externas y en algunos casos resecciones en cuña cuando existe ectropion importante.
La toxina botulínica se utiliza para conseguir una mayor simetría facial una vez completado el tratamiento quirúrgico anterior o bien para paralizar músculos de la cara que tiene excesiva actividad tras una recuperación espontánea de una parálisis facial.
Sí puede volver a sonreír un paciente afecto de una parálisis facial bilateral en el seno de un síndrome de Moebius. La edad para rehabilitar la sonrisa en un paciente afecto de un Síndrome de Moebius es la de cuatro años y medio. Se realizan dos trasplantes musculares, uno para cada lado de la cara, separados en dos tiempos quirúrgicos. El músculo que se utiliza es una porción del recto interno de la pierna y el nervio donante es el nervio masetero.