Dr. José Ramón Yuste Ara Especialista en Medicina Interna Colaborador Clínico. Departamento de Medicina Interna CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
La miastenia gravis es una enfermedad de la unión neuromuscular, de etiología autoinmune y caracterizada por debilidad muscular variable que aparece tras la realización de actividad física y que se recupera con el reposo. Únicamente se afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la cardíaca, intestinal,...
Se considera crisis miasténica cuando la debilidad de la musculatura respiratoria o deglutoria alcanza un grado suficiente como para que sea necesaria la asistencia respiratoria o la intubación.
La causa de esta enfermedad no se conoce hoy en día, aunque el hallazgo de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina le presupone una base autoinmune. Esto quiere decir que nuestro propio sistema de defensa inmunológico, por error, es capaz de reconocer como extraño, atacar y destruir algún componente de los tejidos nuestro propio organismo.
La relativa frecuencia con que se afecta el timo (timoma en un 10% de casos e hiperplasia tímica en un 70%), con que se asocian otras enfermedades autoinmunes y otros autoanticuerpos, apoyan asimismo la patogenia autoinmune de esta enfermedad
Es una enfermedad poco frecuente y aunque puede aparecer a cualquier edad, suele comenzar a manifestarse entre la segunda o tercera década de la vida. En ocasiones, niños nacidos de madres no miasténicas presentan síntomas debido a defectos genéticos que afectan la transmisión neuromuscular. Esto se conoce como miastenia congénita. Afecta predominantemente a las mujeres, sobre todo cuando se inicia por debajo de los 40 años y no existe predominio racial.
Aunque la miastenia gravis puede manifiestarse de manera diferente en cada paciente, el cuadro clínico se caracteriza por debilidad y fatigabilidad muscular variable, siempre en relación con la realización de actividad física, aunque es habitual un empeoramiento a lo largo del día y reversible total o parcialmente con el reposo.
Habitualmente sus primeros síntomas son la caída de los párpados (ptosis palpebral) y la visión doble o diplopia, ya que las manifestaciones clínicas se localizan principalmente en la musculatura extrínseca del ojo. Aparece hasta en el 90% de los pacientes de forma asimétrica y cambiante.
La debilidad de los músculos bulbares puede producir dificultad para hablar, para la masticación y la deglución.
Estos síntomas pueden extenderse a las extremidades con falta de fuerza en los brazos y las piernas. A diferencia de otras enfermedades neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la miastenia gravis no es simétrica, es decir, frecuentemente un lado del cuerpo está más débil que el otro.
La parte grave de la miastenia es especialmente evidente cuando la debilidad compromete a los músculos respiratorios. En estos casos se puede producir disnea e insuficiencia respiratoria aguda llegando a poderse requerir ingreso hospitalario. Esta situación se denomina crisis miasténica. Los pacientes con dificultad para hablar o tragar son los más propensos a tener problemas con la respiración y, usualmente, antes de que aparezca una crisis suelen presentarse avisos como dificultad progresiva al hablar, tragar o respirar.
Ante la sospecha por el cuadro clínico y por la exploración física el diagnóstico debe de confirmarse mediante la realización de exploraciones complementarias como son: administración de fármacos anticolinesterásicos, estudios electrofisiológicos y determinación en suero de autoanticuerpos.
La prueba de edrofonio (Tensilón®) consiste en la consecución de un efecto antimiasténico rápido (en menos de un minuto) pero recortado en el tiempo con una duración entre 2 y 20 minutos.
El test de neostigmina se utiliza cuando la sintomatología afecta principalmente a las extremidades inferiores o el test de edrofonio es negativo. La respuesta no es tan rápida (aparece en 10-15 minutos y es máxima a los 30 minutos) pero la evidencia de la enfermedad es más patente con este test.
Existen dos pruebas electrofisiológicas para el diagnóstico de miastenia gravis que son el test de estimulación repetitiva (sensibilidad del 77%) y el electromiograma de fibra aislada (sensibilidad 92%). Al estimular de modo repetitivo un nervio periférico, dado que el número de receptores para la acetilcolina están disminuídos, rápidamente se bloquean los receptores por lo que en estos estudios lo que se observa es un descenso progresivo de la amplitud de los potenciales
Aunque no tienen correlación con la actividad de la enfermedad si que tienen importancia en el diagnóstico, siendo positivos hasta en el 50% de pacientes con miastenia ocular y en el 75% de los casos de miastenia generalizada. Asimismo, pueden negativizarse en pacientes tratados con esteroides o tras una evolución prolongada de la enfermedad.
Una vez establecido el diagnóstico debe descartarse siempre una tumoración del timo (timoma) mediante estudios de TAC o RNM (resonancia magnética), estudiar la función tiroidea y descartar la presencia de otras enfermedades autoinmunes mediante determinación de autoanticuerpos como ANA (anticuerpos antinucleares), ATA (anticuerpos antitiroideos) y test de látex.
Los anticolinesterásicos son el grupo de fármacos de primera elección y su acción consiste en bloquear la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa. Este tipo de fármacos ayuda a que exista más acetilcolina disponible para que el músculo trabaje mejor. Entre estos fármacos figuran la neostigmina y la piridostigmina que son capaces de mejorar parcialmente la sintomatología, estabilizando la situación clínica y excepcionalmente de revertir el cuadro.
En base al mecanismo inmunológico por el que se produce la enfermedad se pueden utilizar los corticoides u otros inmunosupresores como metotrexate, azatioprina o ciclosporina A, solos o asociados a los corticoides.
Con esta misma idea también se ha utilizado la plasmaféresis, que consiste en recambiar el plasma del paciente con el objetivo de disminuir transitoriamente la cantidad de anticuerpos. Esta técnica consigue una mejoría clínica rápida, por lo que está indicada en los casos graves o con mala respuesta al tratamiento convencional, para la crisis miasténica y como tratamiento previo a la realización de la timectomía.
La administración intravenosa de inmunoglubulinas también se ha utilizado en el tratamiento de la miastenia. Es un procedimiento contrario a la plasmaféresis, ya que lo que se hace el aumentar el número de anticuerpos, intentando así, un efecto supresor general del sistema inmune. Al igual que con la plasmaféresis la mejoría es rápida y transitoria por lo que exclusivamente se recomienda a pacientes que necesitan alivio relativamente rápido con el propósito de evitar una crisis mayor.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación del timo (timectomía). El timo es una glándula involucrada con el desarrollo del sistema inmunológico y que va disminuyendo de tamaño con el paso de los años. Aunque en los pacientes con miastenia gravis no tiene porqué estar aumentado su tamaño, sí que puede existir una hiperplasia (aumento del número de células), que por otra parte es mayor a mayor tiempo de evolución de la enfermedad. Con todo esto, salvo en pacientes con formas oculares puras, con edades superiores a 60 años y menores de 18, la timectomía constituye la segunda opción terapéutica, tras los anticolinesterásicos y antes de utilizar otros tratamientos previamente señalados, consiguiendo mejorías en aproximadamente el 85% de los pacientes.
Aunque la miastenia gravis pueda ser fatal si una crisis respiratoria no es atendida inmediatamente, con los cuidados adecuados, habitualmente los pacientes tienen una expectativa de vida normal.
La enfermedad tiende a estabilizarse al cabo de unos años de haber aparecido, y tiende a no ser progresiva, a pesar de que la severidad de la enfermedad puede variar rápidamente. El paciente típico que no está bajo tratamiento puede sentirse fuerte después de una noche de sueño o de una siesta, pero conforme progresa el día la debilidad va en aumento.