Dr. Fernando Gomez Peralta Especialista en Endocrinología Colaborador Clínico. Departamento de Endocrinología y Nutrición CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
La diabetes mellitus es una de las enfermedades cuyo conocimiento por el hombre es más antiguo. En el Papiro de Ebers (1550 AC), los egipcios describen un cuadro clínico que hoy llamaríamos diabetes, término utilizado por primera vez por los griegos en el siglo II (DC) y que hace referencia a la continua pérdida de líquido en forma de grandes cantidades de orina (poliuria) que caracteriza a este trastorno. En los siglos dieciocho y diecinueve comenzó a añadirse el adjetivo mellitus (proveniente de la misma raíz latina de la palabra miel), que señala la dulzura por su alto contenido en glucosa de la orina de estos enfermos.
La diabetes mellitus se caracteriza fundamentalmente por la presencia de elevadas concentraciones de glucosa en sangre (hiperglucemia) debido a la alteración en la acción de la insulina o ausencia de esta hormona, que es producida en el páncreas para permitir la captación de glucosa por los tejidos (fundamentalmente el músculo) que la utilizan como combustible. La acumulación de glucosa en la sangre provoca su eliminación por el riñón acompañada de grandes cantidades de agua (lo que explica el aumento de la diuresis en estos pacientes) y es responsable de la alteración de proteínas en arterias de pequeño y gran calibre dando lugar a las complicaciones crónicas de la diabetes.
Desde hace décadas consideramos que la mayoría de los casos de diabetes pueden clasificarse en dos grandes tipos que desde 1997 se aconseja denominarlos diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2.
La diabetes mellitus tipo 1 (antes llamada diabetes juvenil o insulinodependiente) corresponde a un 10-20 % de todos los casos de diabetes, y se caracteriza por la deficiencia de insulina desde el momento del diagnóstico clínico lo que hace necesario el tratamiento sustitutivo de esta hormona de por vida. Aunque la mayoría de casos se diagnostican entorno a los 14 años, ahora sabemos que puede manifestarse a cualquier edad.
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune, esto quiere decir que el fallo original está en nuestro sistema inmunitario, cuya función principal es defendernos de lo extraño (como ocurre en las infecciones, en las que los leucocitos y anticuerpos nos defienden de virus y bacterias), y que en estas enfermedades reconoce erróneamente como ajeno un tejido propio y lo destruye. En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 son atacadas y destruidas las células productoras de insulina: las células beta del páncreas. Al carecer de insulina no se puede realizar correctamente el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. El desencadenamiento de este ataque autoinmune se produce por una combinación de factores genéticos y ambientales. Entre los factores ambientales, los virus parecen los candidatos más probables. Hasta el momento no se han identificado causas específicas (incluyendo vacunas y elementos de la dieta) que puedan desencadenar esta enfermedad en personas que deben tener previamente una susceptibilidad genéticamente condicionada.
Los síntomas principales antes del diagnóstico son habitualmente cansancio, pérdida de peso, sed intensa y continua producción de orina, incluso por la noche.
Es especialmente grave la elevación incontrolada en sangre de glucosa y los llamados cuerpos cetónicos (que se producen en el hígado por un exceso de grasas liberadas al torrente circulatorio en situaciones de gran insulinodeficiencia) ya que, sin tratamiento, es potencialmente mortal cuando llega al extremo del llamado coma cetoacidótico.
El diagnóstico en estos casos suele ser sencillo al determinarse un valor de glucosa en sangre claramente elevado (habitualmente superior a 200 mg/dl) en el contexto de los síntomas antes mencionados.
Esta prueba se puede realizar con una gota de sangre obtenida mediante un pequeño pinchazo en el dedo y con un sencillo medidor de glucosa, "glucómetro", en la consulta del médico, en un servicio de urgencias o en una farmacia. En muchos casos, el diagnóstico también puede realizarse midiendo la glucosa y los cuerpos cetónicos ("acetona") en la orina, con una tira reactiva.
Desde el momento del diagnóstico debe iniciarse el tratamiento con insulina. En la mayoría de los casos puede ser necesario un ingreso hospitalario durante algunos días para iniciar el tratamiento insulínico (que se administra por vía subcutánea en dos a cuatro inyecciones diarias), el ajuste de las dosis necesarias y, sobretodo, para recibir a través de un equipo especializado, la instrucción necesaria para la autoinyección de insulina, el análisis domicialiario de glucosa mediante aparatos denominados glucómetros y el seguimiento de una dieta adecuada.
Puede decirse que la disponibilidad de insulina es ya una realidad relativamente reciente, comenzando su producción en 1923. Sin embargo en las últimas décadas se han producido grandes avances entre los que se encuentran la producción de insulina humana mediante técnicas de recombinación, la aparición de insulinas premezcladas (insulina rápida y lenta en diversas proporciones), el desarrollo de nuevos sistemas de administración como las plumas de insulina (precargadas desechables o recargables) y, sobretodo, las bombas de infusión continua de insulina. Estas últimas son sistemas de infusión continua de insulina por vía subcutánea o en algunos casos intraperitoneal de pequeño tamaño que permiten la programación exhaustiva de la administración de insulina que es administrada de forma continuada las 24 horas del día y en forma de bolus antes de cada comida simulando de forma más precisa por tanto la producción fisiológica de insulina por el páncreas.
Además de la insulina humana se han desarrollado en los últimos años nuevos análogos de insulina mediante la modificación de la molécula original de la insulina que aportan ventajas en el perfil de absorción de ésta. Así disponemos actualmente de dos análogos de acción "ultrarrápida"- Lyspro (Humalog®) y Aspart (NovoRapid®)- y uno de larga duración (en torno a 24 h) y sin picos como insulina basal: Glargina (Lantus®). En relación con otros avances técnicos, también disponemos actualmente de métodos de monitorización contínua de glucosa mínimamente invasivos que permiten de forma cómoda y segura establecer el perfil de glucemia de una persona con diabetes durante las 24 h del día en estudios de más de 24 horas. Estos dispositivos aportan in formación valiosísima para detectar hipoglucemias nocturnas, fenómeno del alba, efecto Somogyi, errores en el autoajuste de insulina rápida a la ingesta,...
Sin embargo, posiblemente el gran avance en el tratamiento con insulina de las últimas décadas es el AUTOCONTROL. Este modelo integral de tratamiento consiste en la modificación por parte de la persona con diabetes de su tratamiento insulínico de forma autónoma gracias a la posibilidad de determinar el valor de su glucosa en sangre en cualquier momento de forma rápida y sencilla mediante dispositivos denominados glucómetros y sobretodo a la educación diabetológica recibida a través de su Unidad de Diabetes. Estudios con grandes grupos de población (como el DCCT en Estados Unidos) han confirmado los beneficios de este modelo para conseguir un tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 y así prevenir sus complicaciones y además permite una mayor independencia y flexibilidad en su tratamiento a las personas con diabetes.