Dr. Javier Díez Martínez Especialista en Cardiología Director del Area de Fisiopatología Cardiovascular CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
Etimológicamente, arterioesclerosis significa endurecimiento de las arterias. Clásicamente, en el término arterioesclerosis se incluyen tres entidades diferentes: aterosclerosis, esclerosis de la media o enfermedad de Mönckeberg y arteriolosclerosis. En este documento se utilizará el término arterioesclerosis como sinónimo de aterosclerosis.
La aterosclerosis es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de múltiples lesiones focales, llamadas placas de ateroma, en la pared de la aorta y las arterias de gran y mediano calibre. Esas placas están compuestas por lípidos, como el colesterol, y por células inflamatorias, como los monocitos, que desde la sangre penetran en el interior de la pared arterial. Una vez dentro de ésta, los monocitos atrapan el colesterol y se convierten en células espumosas. Estas células provocan una serie de cambios en la pared que provocan el crecimiento desordenado de las células musculares de ésta y la formación de tejido fibroso. Al final, la placa está compuesta por una mezcla de elementos distintos, lo que le confiere su denominación de ateroma, que significa engrudo.
En el momento actual, la primera causa de muerte en occidente son las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la aterosclerosis. Por ejemplo, en España la mitad de las muertes producidas cada año se deben a la aterosclerosis. Se ha calculado que en el año 2020 la aterosclerosis será la primera causa de mortalidad en todo el mundo. A ello contribuirán de forma determinante dos factores que facilitan su desarrollo: de un lado, el progresivo envejecimiento de la población mundial y, de otro lado, la incorporación de los hábitos de vida occidentales (principalmente, la alimentación excesivamente rica en grasas y calorías, y la vida desordenada y estresada que comporta el ejercicio profesional y laboral) al tercer mundo.
Tal como se ha mencionado anteriormente, para que se inicie la formación de una placa de ateroma es preciso que dentro de la pared arterial penetren sustancias y células que están en la sangre. En condiciones normales, eso no sucede porque la sangre está separada de la pared arterial por una barrera que es el endotelio. Actualmente, se sabe que diversos factores pueden dañar de tal modo el endotelio que éste deja de actuar como una barrera. Esos factores son conocidos como factores de riesgo de aterosclerosis.
Los principales factores de riesgo son tres:
En los últimos años, se ha demostrado que otros factores también contribuyen al desarrollo de la aterosclerosis. Es el caso de:
En cualquier caso, todos estos factores promueven el desarrollo de aterosclerosis cuando se dan en una persona con predisposición genética para ello. Hoy en día ya se conocen diversas alteraciones genéticas que propician la aterosclerosis y cabe esperar que cuando el genoma humano se conozca en su totalidad, se podrán identificar temprana y fiablemente aquellas personas proclives a ésta.
La aterosclerosis es un proceso que evoluciona de la siguiente manera: la formación de las placas de ateroma se inicia invariablemente en casi todos los individuos en la primera o segunda década de la vida, de forma que puede empezar a dar manifestaciones clínicas en la tercera y cuarta décadas, acrecentándose su prevalencia de forma exponencial a partir de la quinta década, para alcanzar un impacto sanitario máximo en la sexta, séptima y octava décadas. La aparición de manifestaciones clínicas en una persona con aterosclerosis supone que alguna de las placas de ateroma que presenta se ha complicado, lo que significa que la placa se ha roto y que sus componentes han entrado en contacto con la sangre, especialmente con las plaquetas. Esto pone en marcha la formación de un trombo que obstruye la luz de la arteria y dificulta la llegada de sangre al territorio al que esa arteria irriga (lo que en medicina se conoce como isquemia, es decir, falta de riego). Según sea el tamaño del trombo, así será la severidad de la obstrucción y, consiguientemente, la intensidad de la isquemia y la gravedad de las manifestaciones clínicas. Los casos más importantes son aquellos en los que la obstrucción es completa y la falta total de sangre produce la muerte (infarto) de una parte del órgano afectado.
Los cuadros clínicos que pueden presentar las personas con aterosclerosis complicada son varios. Cuando la obstrucción afecta a las arterias cerebrales pueden aparecer desde ataques de isquemia cerebral transitoria, hasta un accidente cerebro vascular agudo con secuelas más o menos permanentes. Cuando la obstrucción se da en las arterias coronarias puede aparecer desde angina de pecho, hasta el infarto agudo de miocardio. Cuando la obstrucción afecta a las arterias renales puede facilitarse el desarrollo de insuficiencia renal o aparecer un tipo especial de hipertensión denominada reno-vascular. La obstrucción de las arterias de las extremidades inferiores puede dar lugar a un cuadro de claudicación intermitente que se caracteriza por la presencia de dolores musculares desencadenados por la marcha y que incapacitan para ésta. Por último, la presencia de lesiones ateroscleróticas complicadas en la aorta favorece el desarrollo de aneurismas.
Tal como se ha mencionado anteriormente, la aterosclerosis puede tardar mucho tiempo en dar lugar a manifestaciones clínicas. Por ello, es preciso detectarla precozmente, antes de que las placas de ateroma se compliquen. Para ello es preciso realizar exámenes periódicos de salud (chequeos vasculares) desde la tercera década de la vida, y especialmente en aquellas personas con antecedentes familiares de algunos de los cuadros clínicos mencionados en el apartado anterior.En esos chequeos se presta una importancia especial al estudio de los factores de riesgo que se han comentado previamente. Además, a través de la realización de ciertos análisis también se evalúan determinados marcadores de daño vascular. Finalmente, se dispone ya de técnicas de imagen vascular (ecografía doppler, resonancia nuclear magnética, etc.) que permiten detectar las placas de ateroma e, incluso, identificar aquellas que pudieran estar complicándose.Con toda la información recogida en un chequeo vascular se puede llegar a cuantificar el riesgo que cada persona concreta tiene de desarrollar un cuadro clínico debido a la complicación de una placa. Por ejemplo, se puede predecir con gran fiabilidad el porcentaje de posibilidades de presentar un infarto agudo de miocardio a lo largo de los años.
La mejor manera de combatir la aterosclerosis radica en su prevención primaria. Para ello se debe actuar a tres niveles.
En primer lugar hay que llevar una vida sana, lo que significa:
En segundo lugar, las personas con hipertensión arterial y/o con hipercolesterolemia han de seguir tratamiento farmacológico (fármacos (antihipertensivos y fármacos (hipolipemiantes) de forma continuada para mantener cifras de presión arterial por debajo de 130/85 milímetros de mercurio (mmHg) y cifras de colesterol inferiores a 200 y miligramos por decilitro (mg/dl).
En tercer lugar, en personas con ciertas alteraciones se podrán instaurar tratamientos específicos según el criterio de su médico (por ejemplo, en las mujeres con predisposición a la aterosclerosis que han tenido la menopausia podría valorarse el tratamiento hormonal sustitutivo).
En los casos en los que ya han surgido manifestaciones clínicas el médico instaurará el tratamiento pertinente para cada caso individualizado, a la par que instaurará medidas de prevención secundaria (por ejemplo, aspirina a bajas dosis) destinadas a impedir la aparición de nuevas complicaciones.